検診仮予約フォーム(２) 入力画面

[2016年9月8日]

下記項目に必要事項を入力し「確認」ボタンをクリックしてください。

1. お名前（必須、30文字以内）
フルネームで入力してください。例）大津　太郎
2. フリガナ（必須、30文字以内）
全角カタカナで入力してください。　例）　オオツ　タロウ
3. 性別（必須）
男性
女性
4. 生年月日（必須、30文字以内）
西暦で入力してください。　例）1964年4月1日
5. ご自宅郵便番号（必須、10文字以内、半角英数(記号)）
例）520-0804
6. ご自宅住所（必須、50文字以内）
マンション名、部屋番号までご入力ください。
7. ご自宅電話番号または日中連絡がとれる電話番号（必須、15文字以内）
例）077-522-4607　または　090-0000-0000
8. メールアドレス
正確に入力をお願いします。予約確認が行えない場合があります。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
9. 受信希望項目（必須）
日帰りコース
一泊ドックコース
脳ドックコース
脳検査
肺ドックコース検査
肺検査
10. オプション（必須、16個以内）
(1) ＣＴ検査（頭部・胸部）
(2) 喀痰細胞診検査
(3) 肺腫瘍マーカー検査（３項目）
(4) 心臓超音波検査（水曜日は午後１時以降）
(5) 頚動脈超音波検査
(6) ＡＢＩ・ＰＷＶ検査
(7) 甲状腺機能検査
(8) 甲状腺超音波検査
(9) 便中ピロリ菌抗原検査
(10) 膀胱がん検査
(11) 骨塩定量検査
(12) マンモグラフィ検査（木曜日を除く）
(13) 乳腺超音波検査
(14) 子宮内診・頚部細胞診検査
(14) 子宮内診・頚部細胞診検査
(16) 栄養指導
11. 支払方法
個人
法人
いちご